Korona-Centrul Medical-Bucuresti

   Odata ce ovulul este fecundat de catre spermatozoid (proces ce are loc in treimea externa a trompei) embrionul nou format isi incepe calatoria spre cavitatea uterina, locul unde va locui urmatoarele cca 9 luni calendaristice (10 luni de cate 4 saptamani = 40 saptamani )

            Pentru ca dezvoltarea sa sa se desfasoare in conditii optime trebuie indeplinite o serie de conditii anatomice, hormonale si imunologice.

A. Anomalii congenitale uterine

              In procesul de embriogeneza organele genitale feminine iau nastere prin fuziunea a doua structuri embriologice denumite canalele lui Muller, complementare canalelor Wolff, din care respectiv iau nastere organele genitale masculine.

            Capetele superioare ale celor doua canale nu fuzioneaza devenind cele doua trompe, iar portiunea medie a canalelor Muller fuzioneaza formand uterul (mitra),   portiunea inferioara formand prin fuziune colul uterin si portiunea superioara a vaginului. Daca in acest proces complicat de organogeneza apar imperfectiuni, neregularitati, evident ca organele anatomice in final vor prezenta anomalii ce pot sa conduca pe parcursul vietii femeii respective la tulburari si disfunctii ale aparatului genita, traduse prin imposibilitatea de a obtine o sarcina sau de a tine o sarcina pana la capat , adica avort.

Dintre cele mai frecvent intalnite anomalii putem enumera :

            - Uterul septat - apare prin lipsa de resorbtie a peretilor canalelor Muller care intra in contact unul cu altul astfel incat nu se formeaza o cavitate uterina unica ci raman doua cavitati separate de un sept. Avortul poate sa apara din mai multe motive, cel mai frecvent fiind aceela ca embrionul se implanteaza pe septul uterin sau in apropierea acestuia, si care este sarac vascularizat astfel incat nu se poate furniza necesarul de nutriente embrionului, acesta oprindu-si evolutia la un anumit moment dat.

            - Uter bicorn - apare din lipsa de unire a celor doua canale Muller in portiunea medie astfel incat apar apar doua hemiutere (doua jumatati de uter) cu un singut col. Acesta are cel mai bun prognostic dintre toate anomaliile, avortul spontan fiind produs de lipsa de distensie adecvata a hemiuterului gravid odata cu cresterea fatului

            - Uter unicorn - apare din lipsa de formare completa sau partiala a unei jumatati de uter.             - Uter didelf -  reprezinta cea mai rara anomalie muleriana. Apare prin lipsa totala de unire a celor doua canale Muller, rezultand doua utere cu doua coluri uterine, dar in acest caz, sarcina poate fi dusa la capat

B. Sinechiile uterine

            In cazuri de avorturi spontane neglijate terapeutic sau in avorturi la cerere cu chiuretaje uterine mai energic efectuate, se pot produce mici leziuni, endometrul poate fi lezat ireversibil, se produc aderente – sinechii uterine, si astfel orice sarcina ulterioara nu mai poate fi dusa la capat. Cicatricile formate dupa aceste situatii agresive pentru endometru pot ori sa inchida aproape complet cavitatea uterina (sindrom Asherman), ori sa desfiinteze pur si simplu orice urma de endometru.

C. Polipii intracavitari

            Cresterea excesiva dar localizata a glandelor endometriale si a tesutului din jurul acestora conduce la aparitia unor muguri - excrescente care proemina inspre cavitatea uterina, formatiuni ce poarta numele de polipi. Pot sa avea de la cativa milimetri pana la cativa centimetri, si pot avea o baza larga de implantare (sesili) sau pot fi pedunculati.

            Mecanismul avortului spontan este in majoritatea cazurilor lipsa de spatiu pe care embrionul o are la dispozitie pentru dezvoltate. Daca polipul este sesil el poate servi drept loc de implantare a embrionului cu deficit de placentatie ulterioara.

D. Nodulii fibromatosi

            Nodulii fibromatosi reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze de avort spontan. Pot avea o serie de localizari care pot influenta dezvoltarea embrionului. Astfel nodulul se poate dezvolta in interiorul cavitatii uterine avand doua consecinte: poate ocupa cavitatea uterina influentand negativ, mai bine zis impiedicand dezvoltarea embrionului (lupta pentru spatiu e castigata de cel mai “tare”) sau poate servi drept loc de implantare a oului, avortul survenind ulterior datorita lipsei de nutritie a embrionului.

              Nodulii intramurali pot si ei sa deformeze cavitatea uterina daca sunt prea voluminosi, dar cea mai frecventa cauza a avortului in aceste situatii o reprezinta implantarea embrionului in dreptul acestor noduli, cu deficit al formarii placentei, implicit un defect de schimburi maternofetale, aparitia unui hematom retroplacentar, urmat de avort..

E. Cancerul de endometru

              Desi este extrem de rar la varsta reproductiva, cancerul la nivelul uteruluil poate fi o cauza a avortului spontan. Actioneaza prin aceleasi mecanisme ca si fibromul uterin (lipsa de spatiu si placentatie deficitara). Cel mai frecvent intalnit fiind cancerul de endometru, acesta vizeaza direct defectele de placentatie, producand avort in >99% din cazuri..

Diagnosticul acestor anomalii poate fi pus:

  Clinic - in timpul examenului cu valve se poate decela prezenta a doua coluri (deci uter didelf) sau a unui sept vaginal in treimea superioara (suspiciune de anomalie muleriana cu obligativitatea investigatiilor ulterioare) , si la palparea transabdominala sse poate percepe uterul polifibromatos, eventual alte neregularitati.

Echografic - la o echografie facuta de un echografist experimentat se pot pune in evidenta prezenta a doua cavitati care sugereaza o anomalie uterina (sept, uter uni sau bicorn), precum si alte formatiuni – sinchii, polipi, fibroame, etc.

  Histerosalpingografia HSG -  se injecteaza o substanta de contrast radioopaca (de ex. OMNIPAQUE) in cavitatea uterina si se realizeaza o radiografie care pune in evidenta forma cavitatii uterine, dar care nu poate da indicii asupra tipului de anomalie (de exemplu nu poate diferentia septul de uter bicorn)

Histeroecocontrastgrafia HEG - la fel ca la HSG, se introduce o substanta de contrast ecoopaca (de ex. ULTRAVIST) in cavitatea uterina si se realizeaza o ecoografie care pune in evidenta forma cavitatii uterine, si care – spre deosebire de HSG - poate da indicii asupra tipului de anomalie (de exemplu nu poate diferentia septul de uter bicorn) , si mai are si avantajul ca elimina iradierea .

Histeroscopia - este o procedura diagnostica extrem de simpla care consta in introducerea unei camere video miniaturale in cavitatea uterina (Office histeroscopy – de ultima generatie, nici nu mai necesita anestezie) cu vizualizarea imaginilor pe un ecran TV de mare rezolutie. Pe langa acuratetea deosebita a detaliilor ce pot fi inregistrate pe DVD, histeroscopia  - minim interventionala - poate fi utilizata si pentru rezolvarea chirurgicala a unora dintre anomalii, de ex. extirparea septului uterin, a vreunui miom intrauterin..

Laparoscopia - este metoda cea mai sigura care poate pune diagnosticul exact al anomaliei uterine, si consta in introducerea unei camere video printr-o incizie abdominala ombilicala sau paraombilicala minima ( 2-4mm pana la 10mm daca se intentioneaza si terapie chirurgicala) si se vizualizeaza imaginile pe un monitor TV. Singurul dezavantaj al acestei proceduri este ca necesita anestezie generala. O varianta mai eleganta este culdoscopia, procedeu prin care vizualizarea cavitatii peritoneale se face prin fundul de sac posterior, si astfel nu mai este necesara o cicatrice – indiferent cat ar fi de mica - la nivelul ombilicului si/sau in apropierea acestuia.